申請書一覧
人間ドック・健診に関する申請書
| こんなとき | 書式 | エクセル | |
|---|---|---|---|
| 人間ドックの契約医療機関を確認する | 契約医療機関一覧 | d-1 | d-1 |
| 人間ドック利用券を発行する （インターネットが参照できない場合） |
人間ドック利用券交付申請書【本人用】 | d-2 | d-2 |
| 人間ドック利用券交付申請書【家族用】 | d-2-2 | d-2-2 | |
| 人間ドック（契約医療機関以外）で健診を受け補助金を申請する | 人間ドック補助金申請書・問診票【本人用】 | d-9 | d-9 |
| 人間ドック補助金申請書・問診票【家族用】 | d-9-2 | d-9-2 | |
人間ドックの結果票の提出先を確認する
|
会社別 健診担当部署一覧 | d-13 | d-13 |
| 30～74歳の扶養者が健診を受けた | 家族健診補助金申請書・問診票 | d-3 | d-3 |
| 歯科健診の補助金を申請する | 歯科健診補助金申請書 | d-7 | d-7 |
| 女性被保険者（従業員本人）が乳がん検診を受診した（30歳以上） | 婦人科検診補助金申請書 | d-8 | d-8 |
| 女性被保険者（従業員本人）が子宮がん検診を受診した（20歳以上） | |||
| 前加入健保組合で実施された特定健診の情報を、LIXIL健保組合に提供したくない | 特定健診情報の提供に関する不同意申請書 | d-12 | d-12 |
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ご注意
- 申請書式はA4サイズで印刷してください。
- 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
- 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。