申請書一覧
保険給付に関する申請書
| こんなとき | 書式 | エクセル | 提出先 | |
|---|---|---|---|---|
| 子供が生まれた（直接払い制度を利用しないとき） | 被保険者・家族 出産育児一時金支給請求書 | b-1 | b-1 | 健保組合 |
| 子供が生まれた（直接払い制度を利用し差額分を請求したいとき） | 被保険者・家族 出産育児一時金（内払金）請求書 | b-12 | b-12 | |
| 子供が生まれた（受取代理制度を利用するとき） | 被保険者・家族 出産育児一時金申請書（受取代理用） | b-13 | b-13 | |
| 本人が死亡した 家族が死亡した |
被保険者・家族 埋葬料（費）請求書 | b-2 | b-2 | 社会保険担当者 |
| やむをえず保険証を持たずに受診した 輸血を受けた 医師の指示でコルセットなどを購入した 医師の指示ではり・きゅうなどの治療をした 小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成した 四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入した |
被保険者・家族 療養費支給申請書 | b-3 | b-3 | 健保組合 |
| 入院中に医師の指示で他の病院へ移す | 移送承認申請書・移送費支給申請書 | b-4 | b-4 | |
| 病気で会社を休んで報酬が出ない | 傷病手当金支給申請書 | b-5 | b-5 | 社会保険担当者 |
| 出産のため会社を休んで報酬が出ない | 出産手当金支給申請書 | b-6 | b-6 | |
| 人工透析を行う | 特定疾病療養受療証交付申請書 | b-7 | b-7 | 健保組合 |
| 交通事故などの第三者の行為によりケガをしたとき | 第三者の行為による傷病届 | b-8 | b-8 | |
| 念書 | b-9 | b-9 | ||
| 自損事故またはケガをした | 負傷届 | b-11 | b-11 | |
| 海外で医者にかかった | 被保険者・家族 海外療養費支給申請書 | b-14 | b-14 | |
| 診療内容明細書（翻訳文） | b-15 | ― | ||
| 歯科診療内容明細書（翻訳文） | b-16 | ― | ||
| 高額な医療費の窓口支払いを自己負担限度額までにしたいとき | 限度額適用認定証交付申請書 | b-17 | b-17 |
【マイナンバーを利用した申請について】
一部の書類で記号・番号の代わりにマイナンバーでの申請が可能です。マイナンバーでの申請を希望する場合は、健保組合にお問合せください。
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ご注意
- 申請書式はA4サイズで印刷してください。
- 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
- 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。